Когда обсуждают операцию

Основанием для обсуждения служит не только выраженность непроизвольных движений, но и их влияние на конкретные действия: возможность самостоятельно есть, одеваться, писать, пользоваться инструментами или продолжать профессиональную работу. При треморе оценивают эффект препаратов разных групп и переносимых доз. Если лечение не помогает достаточно либо его возможности ограничены побочными эффектами, обсуждают консультацию нейрохирурга. Повышать дозы до непереносимых значений ради формального «исчерпания» лечения не требуется. 1, 2, 5, 6

При дистонии перед направлением сопоставляют результат лекарственной терапии и ботулинотерапии с сохраняющимися ограничениями. Недостаточный эффект инъекций требует проверки выбора мышц, доз и техники введения, а не автоматического перехода к операции. Подробнее о причинах недостаточного эффекта ботулинотерапии.

МР-ФУЗ при треморе

МР-фокусированный ультразвук (МР-ФУЗ, MRgFUS) позволяет сформировать небольшой очаг в выбранной структуре мозга под контролем магнитно-резонансной томографии. Имплантация электродов и нейростимулятора не требуется, но воздействие на ткань необратимо. Это отличает метод от регулируемой глубокой стимуляции мозга (DBS). 5, 7

В практике РЦНН МР-ФУЗ применяется при эссенциальном и паркинсоническом треморе, а в отдельных случаях — при треморе, связанном с дистонией. Основная цель — уменьшение тремора конечностей. Этот перечень описывает возможности центра, а не одинаковые показания для всех пациентов: выбор зависит от диагноза, ведущего симптома и ограничений метода. Данные об эффективности при одном заболевании нельзя автоматически переносить на другое. Исследования при эссенциальном треморе и тремор-доминантной болезни Паркинсона различаются по объёму и убедительности доказательств. 5, 6

При двусторонних симптомах в РЦНН у отобранных пациентов возможно поэтапное лечение с интервалом не менее года. Возможность второго вмешательства оценивают заново с учётом результата первой процедуры, речи, походки и сохраняющихся нежелательных эффектов. Интервал не менее года описывает практику центра, а не универсальное требование для любого протокола МР-ФУЗ. Приведённое исследование поэтапного двустороннего лечения выполнено при эссенциальном треморе. 7

Ограничения и риски МР-ФУЗ

При отборе оценивают возможность проведения МРТ, сопутствующие заболевания и характеристики костей черепа по компьютерной томографии, влияющие на прохождение ультразвука. Показатель соотношения плотности костных тканей черепа — skull density ratio (SDR) — относится к технической оценке возможности процедуры. Его не следует трактовать как самостоятельный диагноз или универсальный порог для решения об операции. Необходимые исследования назначаются после консультации. 7

Возможны онемение или другие нарушения чувствительности, слабость в конечностях, нарушения равновесия, координации и речи. Часть нежелательных эффектов проходит, но некоторые могут сохраняться. Отсутствие разреза и имплантированной системы не означает отсутствия неврологических рисков. Их обсуждают с нейрохирургом до вмешательства. 5, 6, 7

DBS при дистонии

Глубокая стимуляция мозга — DBS (deep brain stimulation) — предполагает имплантацию электродов и нейростимулятора. Электрические импульсы воздействуют на структуры, участвующие в контроле движений; параметры стимуляции можно менять после операции. Выбор мишени и системы определяется клинической задачей. 1, 2

В практике РЦНН DBS рассматривают при генерализованной и цервикальной дистонии, в том числе при выраженном треморном компоненте, если консервативное лечение, включая ботулинотерапию при соответствующих показаниях, не обеспечивает достаточного результата и состояние инвалидизирует пациента. Возможность операции особенно обсуждается у молодых пациентов; возраст оценивается индивидуально и сам по себе не определяет показания.

Цель — уменьшить патологические движения и позы, облегчить повседневные действия. Выраженность и сроки улучшения зависят от формы и причины дистонии; результат не всегда возникает сразу после включения стимулятора. Полное устранение всех симптомов и отказ от дальнейшего лечения не гарантируются. 3

DBS при синдроме Туретта

В РЦНН DBS при синдроме Туретта рассматривают у взрослых пациентов с выраженной инвалидизацией и недостаточным результатом консервативного лечения. При отборе оценивают не только тики, но и сопутствующие психические и поведенческие симптомы, а также результаты лекарственных и поведенческих подходов. 4

Доказательная база этого направления ограничена. В европейских рекомендациях ESSTS 2022 года DBS при синдроме Туретта рассматривается как экспериментальная возможность для тщательно отобранных пациентов с тяжёлыми, устойчивыми к лечению тиками, а не как стандартное лечение любого тикозного расстройства. 4

По клиническому опыту команды РЦНН, в отдельных случаях после DBS достигалась полная ремиссия симптомов. Это наблюдения практики центра, а не обещание аналогичного результата другому пациенту или доказательство полного излечения заболевания.

Риски DBS

Серьёзные хирургические осложнения DBS редки, но возможны кровоизлияние и инфекция. Также могут возникать технические проблемы с имплантированной системой и побочные эффекты стимуляции, например нарушения речи или ходьбы. Индивидуальные риски обсуждаются с нейрохирургом до операции. Частота и характер осложнений зависят от заболевания и вмешательства; при синдроме Туретта инфекционные и аппаратные осложнения требуют отдельного внимания. 1, 2, 4

После DBS необходимы наблюдение и настройка системы. Возможность менять параметры не делает саму операцию полностью обратимой и не устраняет рисков имплантации. 1

Моя роль и наблюдение после операции

Как невролог — специалист по расстройствам движений, я оцениваю пациента, уточняю диагноз и проведённое лечение. Если есть основания рассматривать операцию, рекомендую консультацию нейрохирурга. При необходимости дополнительно обсуждаем случай с хирургом и коллегами; решение о возможности вмешательства и его варианте принимается после специализированной оценки.

После операции продолжаю неврологическое наблюдение и корректирую медикаментозную терапию. В РЦНН настройку нейростимулятора выполняет нейрохирург. Задача лечения — уменьшение симптомов и улучшение повседневной жизни; операция не заменяет дальнейшее наблюдение.

Как начать обсуждение лечения

Записаться на первичную очную консультацию ко мне можно в РЦНН — платно или по ОМС — либо в Центр неврологии и эпилептологии им. А. А. Казаряна. Консультация в центре Казаряна является возможным первым шагом оценки; описанные здесь операции выполняются на базе РЦНН.

Необходимость дополнительных обследований и дальнейший маршрут определяются на очной консультации. Само хирургическое лечение в РЦНН доступно по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) или платно. Условия оформления и организационные вопросы уточняются непосредственно в центре; наличие показаний оценивается отдельно от способа оплаты.

Контакты и запись через медицинские организации.

Связанные материалы

Источники

Сведения о возможностях РЦНН, маршруте обращения и моей роли основаны на практике центра. Источники ниже относятся к медицинским принципам, результатам исследований и ограничениям методов, а не подтверждают организационные условия конкретного учреждения.

  1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Deep Brain Stimulation (DBS). Информация о методе и рисках. Официальный материал.
  2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Deep brain stimulation for tremor and dystonia (excluding Parkinson’s disease). HTG122 (ранее IPG188), 2006. Рекомендации и риски.
  3. Centen LM et al. Deep Brain Stimulation for Dystonia in the Netherlands: A Delphi Study to Develop National Consensus. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2025;15:47. Национальный экспертный консенсус, не международное руководство. DOI: 10.5334/tohm.1070. PMID: 41019768.
  4. Szejko N et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part IV: deep brain stimulation. European Child & Adolescent Psychiatry. 2022;31:443–461. DOI: 10.1007/s00787-021-01881-9. PMID: 34605960.
  5. Elias WJ et al. A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. New England Journal of Medicine. 2016;375:730–739. DOI: 10.1056/NEJMoa1600159. PMID: 27557301.
  6. Bond AE et al. Safety and Efficacy of Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients With Medication-Refractory, Tremor-Dominant Parkinson Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. 2017;74:1412–1418. DOI: 10.1001/jamaneurol.2017.3098. PMID: 29084313.
  7. Kaplitt MG et al. Safety and Efficacy of Staged, Bilateral Focused Ultrasound Thalamotomy in Essential Tremor: An Open-Label Clinical Trial. JAMA Neurology. 2024;81:939–946. DOI: 10.1001/jamaneurol.2024.2295. PMID: 39073822.