Тремор — непроизвольное ритмическое колебательное движение одной или нескольких частей тела.
Само наличие тремора не определяет диагноз. Он может встречаться при разных заболеваниях и состояниях, поэтому важно установить, когда возникает тремор, как он выглядит и с какими другими неврологическими признаками сочетается.
Что такое тремор
В основе тремора лежит относительно ритмическая повторяющаяся активность, приводящая к колебательному движению части тела.
Тремор может затрагивать:
- руки;
- голову;
- голос;
- нижнюю челюсть;
- ноги;
- туловище;
- другие области.
Клиническая классификация тремора начинается прежде всего с описания его фенотипа, а уже затем — с поиска возможной причины.
В каких условиях возникает тремор
Одна из важнейших характеристик — условия, при которых появляется или усиливается тремор.
Он может наблюдаться:
- в покое;
- при поддержании определённой позы;
- во время произвольного движения;
- при приближении к цели;
- только при определённой задаче;
- в нескольких условиях одновременно.
Один пациент может иметь более одного компонента тремора.
Тремор покоя
Тремор покоя наиболее выражен, когда соответствующая часть тела не участвует в произвольном движении и максимально расслаблена.
Такой тремор часто ассоциируется с паркинсонизмом, но не является специфичным только для болезни Паркинсона.
При осмотре важно оценивать его вместе с брадикинезией, ригидностью и другими признаками.
Постуральный тремор
Постуральный тремор возникает при удержании части тела против силы тяжести.
Типичный пример — дрожание вытянутых перед собой рук.
Постуральный тремор может наблюдаться при эссенциальном треморе, усиленном физиологическом треморе, лекарственных воздействиях, функциональном треморе и других состояниях.
Кинетический и интенционный тремор
Кинетический тремор возникает во время произвольного движения.
Интенционный компонент усиливается по мере приближения к зрительной или другой цели.
Такие характеристики оцениваются при выполнении специальных двигательных проб.
Они могут иметь диагностическое значение, но всегда рассматриваются вместе с другими неврологическими признаками.
Эссенциальный тремор
Эссенциальный тремор — одно из наиболее распространённых треморных расстройств.
Основным проявлением обычно является двусторонний тремор верхних конечностей при действии.
Также могут вовлекаться голова, голос и другие области.
В современной классификации эссенциальный тремор рассматривается как клинический синдром. Наличие дополнительных неврологических признаков неопределённой диагностической значимости может приводить к использованию категории «эссенциальный тремор плюс».
В отдельных случаях граница между сомнительными дистоническими позами в рамках ET plus и определённой дистонией остаётся клинически неоднозначной. Инструментальные методы могут дополнять клиническую оценку в таких сложных ситуациях.
Диагноз основывается на клиническом фенотипе и требует исключения признаков другого более подходящего синдрома.
Паркинсонический тремор
При болезни Паркинсона типичным является тремор покоя, однако могут встречаться и другие его компоненты.
Для диагностики важен не только тремор, но и наличие брадикинезии и других признаков паркинсонизма.
Поэтому изолированный тремор сам по себе не позволяет диагностировать болезнь Паркинсона.
Дистонический тремор
Тремор может возникать в части тела, поражённой дистонией, или сопровождать дистонию в другом регионе.
В современной терминологии различают дистонический тремор — тремор в части тела, затронутой дистонией, — и тремор, ассоциированный с дистонией, когда тремор наблюдается в другом регионе у пациента с дистонией. Эта классификация описывает клиническую картину и не является абсолютным утверждением о патофизиологии.
Для дистонического тремора могут быть характерны:
- неправильная поза;
- зависимость от положения;
- нерегулярность;
- наличие «нулевой точки», при которой тремор уменьшается;
- сенсорные трюки;
- другие признаки дистонии.
Иногда именно лёгкая дистония является наиболее трудной для распознавания частью клинической картины.
Функциональный тремор
Функциональный тремор относится к функциональным двигательным расстройствам.
Для него особенно важны позитивные признаки функционального механизма.
Могут наблюдаться:
- выраженная вариабельность;
- изменение частоты;
- уменьшение при отвлечении;
- изменение при выполнении ритмической задачи другой конечностью;
- entrainment;
- другие воспроизводимые изменения при функциональных пробах.
В сложных случаях эти признаки могут быть дополнительно объективизированы с помощью поверхностной ЭМГ и акселерометрии.
Подробнее о функциональных двигательных расстройствах
Другие причины тремора
Тремор может встречаться при большом числе состояний.
К ним относятся:
- усиленный физиологический тремор;
- лекарственно-индуцированный тремор;
- метаболические и эндокринные нарушения;
- заболевания мозжечка;
- нейродегенеративные заболевания;
- нейропатические состояния;
- некоторые редкие наследственные и приобретённые синдромы.
Поэтому обследование определяется конкретной клинической картиной, а не самим фактом наличия тремора.
Диагностика
Диагностика начинается с клинического описания тремора.
Оцениваются:
- распределение;
- условия возникновения;
- частота и ритмичность;
- симметричность;
- изменение при различных задачах;
- наличие дистонии;
- признаки паркинсонизма;
- мозжечковые признаки;
- функциональные признаки;
- принимаемые препараты и сопутствующие заболевания.
Частота является важной описательной характеристикой тремора, но сама по себе обычно не определяет диагноз.
После определения синдрома врач решает, какие дополнительные исследования действительно необходимы.
Нейрофизиологический анализ
Инструментальный анализ требуется не во всех случаях.
При неоднозначном фенотипе можно использовать:
- акселерометрию;
- поверхностную ЭМГ;
- спектральный анализ;
- функциональные пробы;
- количественный анализ изменения тремора при разных задачах.
Такие методы особенно полезны при сложной дифференциальной диагностике и при подозрении на функциональный тремор.
Подробнее о нейрофизиологическом анализе тремора
Общие принципы лечения
Лечение определяется причиной тремора и тем, насколько он влияет на повседневную функцию.
В зависимости от синдрома могут использоваться:
- лекарственная терапия;
- ботулинотерапия;
- реабилитационные и компенсаторные подходы;
- глубокая стимуляция мозга и другие хирургические методы;
- специализированное лечение основного заболевания;
- подходы к лечению функционального двигательного расстройства.
Цель лечения определяется не только амплитудой тремора, но и тем, какие конкретные действия он ограничивает.