Что такое ботулинический токсин

Ботулинический нейротоксин временно уменьшает передачу сигнала в нервно-мышечном соединении и тем самым снижает активность мышцы, в которую был введён препарат.

Эффект является локальным и обратимым. Через некоторое время нервно-мышечная передача восстанавливается, поэтому при сохраняющихся показаниях инъекции могут повторяться.

В клинической практике используются зарегистрированные препараты ботулинического нейротоксина. Они различаются по ряду характеристик, а единицы активности разных препаратов не следует считать напрямую взаимозаменяемыми. 1.

Как действует ботулинический токсин

После введения препарат воздействует преимущественно в области нервных окончаний, блокируя высвобождение ацетилхолина и уменьшая сокращение мышцы. 6.

При двигательных расстройствах клинический эффект не сводится только к механическому «расслаблению» мышцы. Изменение патологической мышечной активности может влиять на весь двигательный паттерн и сенсомоторный контроль.

Поэтому целью лечения является не максимальное ослабление мышц, а оптимальное изменение патологического движения при сохранении необходимой функции. 1.

При каких неврологических состояниях применяется ботулинотерапия

При двигательных расстройствах ботулинотерапию могут применять при:

  • фокальных и сегментарных дистониях, включая цервикальную дистонию, блефароспазм и оромандибулярную дистонию;
  • гемифациальном спазме;
  • некоторых формах тремора;
  • отдельных вариантах тиков;
  • отдельных локальных гиперкинезах;
  • других состояниях при наличии обоснованной терапевтической мишени.

Показания, цели лечения и схема введения существенно различаются в зависимости от заболевания. 1, 2, 3, 4, 7.

В неврологии ботулинотерапия также применяется при спастичности — повышении мышечного тонуса, связанном с поражением центральных двигательных путей. Это отдельное направление лечения, отличное от лечения гиперкинезов. 1.

Этот раздел описывает метод в целом. Направления моей клинической практики приведены на странице «О враче». Возможность применения вне зарегистрированных показаний конкретного препарата оценивается индивидуально с учётом данных об ожидаемой пользе и рисках и обсуждается с пациентом.

Цели лечения

Перед инъекцией важно определить, какой результат является целью лечения.

Например, целью может быть:

  • уменьшение патологической позы;
  • уменьшение непроизвольного движения;
  • снижение боли;
  • улучшение определённой функции;
  • уменьшение выраженности конкретного тика;
  • улучшение положения конечности;
  • облегчение ухода или выполнения бытовых действий.

Цель должна быть клинически значимой и, по возможности, измеримой.

Одинаковый диагноз у двух пациентов не означает одинаковые цели ботулинотерапии.

Выбор мышц

Один из ключевых этапов лечения — определить мышцы, действительно участвующие в патологическом двигательном паттерне.

Для этого анализируются:

  • направление патологического движения;
  • положение различных сегментов тела;
  • активность мышц при разных задачах;
  • компенсаторные движения;
  • возможное участие нескольких мышечных групп;
  • предыдущий ответ на лечение.

Выраженная или хорошо пальпируемая мышца не всегда является основной причиной патологического движения.

Особенно важен анализ мышц при сложных дистонических паттернах, треморе и других гиперкинезах. 1.

Выбор дозы

Доза определяется индивидуально.

На неё могут влиять:

  • выбранная мышца;
  • её размер и функция;
  • выраженность патологической активности;
  • терапевтическая цель;
  • риск нежелательной слабости;
  • предыдущий ответ на препарат;
  • используемый препарат ботулинического нейротоксина;
  • распределение дозы между несколькими мышцами.

Задача состоит не в использовании максимально возможной дозы, а в поиске баланса между уменьшением патологической активности и сохранением необходимой функции. 1.

Почему схема лечения индивидуальна

Даже при одном диагнозе двигательный паттерн может существенно различаться.

Например, при цервикальной дистонии у разных пациентов отличаются направление поворота или наклона головы, участие отдельных мышц, наличие тремора, боли и компенсаторных движений.

Поэтому стандартная схема инъекций не может одинаково хорошо подходить всем пациентам.

Схема лечения может изменяться от одной процедуры к другой в зависимости от результата предыдущих инъекций и изменения двигательного паттерна.

ЭМГ- и УЗ-навигация

Для некоторых мышц точное введение препарата возможно по анатомическим ориентирам.

В других ситуациях могут использоваться методы навигации.

Электромиографическая навигация помогает зарегистрировать активность мышцы и подтвердить положение иглы в интересующей мышце.

Ультразвуковая навигация позволяет визуализировать анатомические структуры и положение иглы.

Выбор метода зависит от мышцы, клинической задачи и особенностей конкретного случая.

ЭМГ и УЗИ дополняют друг друга и могут применяться по отдельности или в сочетании. Навигация помогает контролировать введение, но не заменяет правильного выбора мышцы-мишени и не гарантирует клинический результат. 1, 5.

Когда развивается эффект

Клинический эффект ботулинотерапии развивается постепенно после инъекции.

Время появления и выраженность эффекта могут различаться в зависимости от заболевания, выбранных мышц, дозы и других факторов.

Поэтому оценивать результат непосредственно после процедуры невозможно.

Для корректной оценки важно учитывать динамику симптомов в течение последующих недель. 1, 5.

Как оценивается результат

Оценка эффективности должна быть связана с исходными целями лечения.

Можно учитывать:

  • изменение выраженности патологического движения;
  • изменение позы;
  • боль;
  • функциональные возможности;
  • выполнение конкретных действий;
  • субъективную оценку пациента;
  • стандартизированные клинические шкалы;
  • фото- или видеодокументацию;
  • при некоторых задачах — инструментальные методы.

Важно оценивать не только уменьшение симптома, но и возможную нежелательную слабость или ухудшение функции. 1, 5.

Продолжительность эффекта

Эффект ботулинотерапии является временным.

Продолжительность клинического результата индивидуальна и может различаться у разных пациентов и при разных заболеваниях.

Необходимость и сроки повторной процедуры определяются клинической ситуацией, выраженностью возвращения симптомов и общей стратегией лечения. 1.

Возможные нежелательные явления

Нежелательные явления зависят от области введения, дозы, выбранных мышц и распространения действия препарата.

Один из наиболее значимых локальных эффектов — избыточная слабость мышцы.

В зависимости от зоны лечения также возможны другие специфические нежелательные явления.

Поэтому выбор мышцы и дозы всегда связан с балансом между ожидаемой пользой и риском чрезмерного ослабления функции.

Ограничения метода

Ботулинотерапия не является универсальным методом лечения любого непроизвольного движения.

Ограничениями могут быть:

  • отсутствие подходящей локальной мышечной мишени;
  • сложный или постоянно меняющийся двигательный паттерн;
  • риск функционально значимой слабости;
  • недостаточная достижимость глубоких мышц без навигации;
  • неправильная интерпретация основного двигательного феномена;
  • ожидание эффекта, который ботулинотерапия в принципе не может обеспечить.

Поэтому решение о применении метода начинается с клинического анализа, а не с выбора препарата.

Причины недостаточного эффекта

Недостаточный результат после инъекции не означает автоматически, что препарат перестал действовать.

Возможные причины включают:

  • неточный диагноз или определение фенотипа;
  • неправильно сформулированную цель лечения;
  • неполный выбор мышц;
  • неоптимальное распределение дозы;
  • недостаточную дозу;
  • нежелательную слабость, ограничивающую дальнейшее увеличение дозы;
  • особенности техники введения;
  • изменение двигательного паттерна;
  • некорректную оценку результата;
  • нереалистичные ожидания от лечения.

Только после анализа этих факторов имеет смысл отдельно рассматривать возможность снижения биологического ответа на ботулинический нейротоксин. 5, 6.

Подробнее: почему неэффективность ботулинотерапии не всегда означает резистентность

Иммуногенность и резистентность

При повторном применении ботулинического нейротоксина в отдельных случаях может снижаться клинический ответ. Образование нейтрализующих антител — одна из возможных причин вторичной неэффективности, однако при современных препаратах BoNT-A оно встречается редко, а наличие антител не всегда сопровождается клинической потерей эффекта. 6.

Подозрение на истинную вторичную потерю ответа требует последовательной оценки предыдущего эффекта, техники лечения, доз, выбора мышц и клинического паттерна.

Таким образом, недостаточный эффект и резистентность — не синонимы.

Связанные материалы

Источники

  1. Dressler D et al. Consensus guidelines for botulinum toxin therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. Journal of Neural Transmission. 2021. DOI: 10.1007/s00702-021-02312-4.
  2. Pringsheim T et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology. 2019. DOI: 10.1212/WNL.0000000000007466. PubMed.
  3. Ferreira JJ et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Movement Disorders. 2019. DOI: 10.1002/mds.27700. PubMed.
  4. Dash D et al. Update on Medical Treatments for Essential Tremor: An International Parkinson and Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review. Movement Disorders. 2026. DOI: 10.1002/mds.70184. PubMed.
  5. Marion MH et al. British Neurotoxin Network recommendations for managing cervical dystonia in patients with a poor response to botulinum toxin. Practical Neurology. 2016. DOI: 10.1136/practneurol-2015-001335. PubMed.
  6. Bellows S, Jankovic J. Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment. Toxins. 2019. DOI: 10.3390/toxins11090491. PubMed.
  7. Tambasco N et al. Botulinum Toxin for the Treatment of Hemifacial Spasm: An Update on Clinical Studies. Toxins. 2021. DOI: 10.3390/toxins13120881. PubMed.