Болезнь Паркинсона: механизмы и симптомы

Основные положения

• Брадикинезия — замедленность с характерным изменением повторных движений — центральный двигательный признак паркинсонизма.
• Потеря дофаминовых нейронов чёрной субстанции нарушает регуляцию двигательных контуров, особенно важную для скорости и объёма движений.
• Для объяснения тремора и застываний при ходьбе необходимо учитывать более широкие нейронные сети.
• Немоторные проявления связаны с вовлечением систем за пределами нигростриарного дофаминового пути.
• Исследования биомаркеров уточняют биологию заболевания; результат отдельного теста требует клинической интерпретации.

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Паркинсонизм — клинический синдром: брадикинезия в сочетании с ригидностью, тремором покоя или обоими признаками. Болезнь Паркинсона — одна из его причин. Синдром встречается также при других нейродегенеративных заболеваниях и при воздействии некоторых лекарств. Поэтому обнаружение паркинсонизма открывает диагностический поиск, но само по себе не определяет причину.

Критерии Международного общества болезни Паркинсона и двигательных расстройств — International Parkinson and Movement Disorder Society, MDS — предусматривают последовательную оценку синдрома, признаков исключения, настораживающих особенностей и признаков, поддерживающих диагноз. Выраженный ответ на дофаминергическое лечение повышает диагностическую уверенность, но не заменяет эту оценку. MDS поддерживает использование критериев как клинического ориентира. 1, 2

Тремор может отсутствовать: сочетания брадикинезии и ригидности достаточно для определения паркинсонизма. Обратное заключение неверно — дрожание без брадикинезии ещё не означает болезнь Паркинсона. Изолированная медлительность тоже неспецифична: её могут вызывать боль, слабость и другие состояния. Отличить эти ситуации позволяет исследование движений, а не один ответ в анкете. 1

Дофамин и чёрная субстанция

Чёрная субстанция находится в среднем мозге. Её компактная часть — substantia nigra pars compacta, SNc — содержит дофаминовые нейроны. Их отростки достигают полосатого тела, состоящего из хвостатого ядра и скорлупы. Этот путь называют нигростриарным. Для двигательных проявлений особенно значимы проекции в скорлупу. 3

Дофамин — химический посредник, который меняет реакцию других нейронов на поступающие сигналы. Его действие зависит от рецепторов и состояния сети. Дофаминовая регуляция помогает соотносить движение с задачей: инициировать его, поддерживать нужный объём и перестраивать уже выполняемое действие.

При болезни Паркинсона часть этих нейронов и их окончаний утрачивается. Уменьшается дофаминовая регуляция полосатого тела и меняется взаимодействие структур двигательного контура. Из этого не следует, что каждая двигательная трудность отражает одинаковую степень дофаминового дефицита: проявления зависят и от других звеньев сети.

Рядом с компактной частью находится сетчатая часть чёрной субстанции — pars reticulata, SNr. Она преимущественно содержит тормозные нейроны, использующие гамма-аминомасляную кислоту — ГАМК, — и относится к выходным структурам базальных ганглиев. SNc и SNr выполняют разные функции; их смешение приводит к ошибкам в объяснении механизмов болезни. 3

От изменений в нервной системе к симптомам

Работа базальных ганглиев

Базальные ганглии — взаимосвязанные ядра, участвующие в выборе и регуляции действий. К ним функционально относят полосатое тело, бледный шар, субталамическое ядро и чёрную субстанцию. Эти структуры взаимодействуют с корой, таламусом и стволом мозга. Внутри системы существуют двигательные, ассоциативные и лимбические контуры. Поэтому её функции включают также обучение, формирование привычек и оценку значимости действия. 4

В классической модели внутренний сегмент бледного шара и SNr оказывают постоянное тормозное влияние на таламус и некоторые стволовые структуры. Изменение этого влияния позволяет регулировать передачу сигналов дальше по контуру. Прямой путь способствует ослаблению торможения, непрямой — его усилению. Дофамин через разные группы рецепторов меняет активность обоих путей. 5

Прямой, непрямой и гиперпрямой пути

Прямой путь проходит от коры через полосатое тело к внутреннему сегменту бледного шара — GPi — и SNr. Торможение этих выходных структур уменьшает их тормозное действие на таламус: возникает растормаживание. Дофамин обычно облегчает активность стриарных проекционных нейронов этого пути через D1-рецепторы.

Непрямой путь включает наружный сегмент бледного шара — GPe — и субталамическое ядро — STN. В упрощённой последовательности торможение GPe ослабляет его тормозное действие на STN; STN усиливает возбуждающее влияние на GPi/SNr. Дофамин через D2-рецепторы обычно снижает активность стриарных проекционных нейронов непрямого пути. Гиперпрямой путь связывает кору с STN, минуя полосатое тело. 4, 5

При недостатке дофамина классическая модель предсказывает усиление тормозного выхода базальных ганглиев. Она полезна для изучения связей, но недостаточна для объяснения всей клинической картины. Действующие пути взаимодействуют; значение имеют также временная организация сигналов и распределённая активность сети.

Ритмы нейронной сети

Изменяется не только средняя частота разрядов нейронов. При болезни Паркинсона изучают усиленную синхронизацию активности в бета-диапазоне. В исследованиях границы диапазона могут несколько различаться; часто рассматривают частоты около 13–30 Гц. Особое внимание привлекают продолжительные эпизоды — бета-всплески. Их выраженность в записях субталамического ядра связана с некоторыми двигательными нарушениями и изменяется при дофаминергическом лечении. 6

Такие результаты помогают исследовать механизмы брадикинезии и сигналы для управления стимуляцией. Однако бета-активность присутствует и в норме; отдельная частота не является универсальным объяснением всех симптомов. Данные инвазивных записей у пациентов, которым проводится глубокая стимуляция мозга, также нельзя автоматически распространять на каждого человека с болезнью Паркинсона.

Брадикинезия и ригидность

Брадикинезия

При осмотре врач просит быстро повторять движения: например, соединять большой и указательный пальцы, открывать и закрывать кисть или выполнять движения стопой. Оцениваются скорость, амплитуда и их изменение в серии. Для брадикинезии в критериях MDS характерны замедленность вместе с уменьшением амплитуды или скорости либо нарастающими задержками и остановками. 1

Эффект последовательности — уменьшение объёма или скорости движения по мере повторения — помогает отличать паркинсоническую брадикинезию от простой медлительности. В повседневной жизни могут становиться труднее застёгивание пуговиц и другие тонкие действия; уменьшаются жесты, размах руки при ходьбе, выразительность мимики. Почерк может становиться мельче, голос — тише. Эти проявления оценивают в сочетании с другими признаками и с учётом сопутствующих нарушений. 7

Ригидность

Ригидность — повышенное сопротивление пассивному движению, которое врач исследует у расслабленного пациента. Она отличается от спастичности тем, что сопротивление не имеет характерной для спастичности зависимости от скорости растяжения. Ощущение скованности самим пациентом может соответствовать ригидности, но жалоба и объективный признак не тождественны. 1

При движении конечности иногда ощущаются прерывистые толчки — феномен «зубчатого колеса». Он может отражать наложение тремора на мышечное сопротивление. Изолированное «зубчатое колесо» без ригидности не удовлетворяет её определению в критериях MDS. 1

Тремор

Тремор покоя возникает в расслабленной части тела, когда она не выполняет произвольное действие. При болезни Паркинсона он нередко выражен с одной стороны и уменьшается при начале движения. Возможен и тремор при удержании позы, в том числе возобновляющийся после задержки. У одного человека могут сочетаться разные условия возникновения дрожания. 7

Происхождение тремора нельзя полностью объяснить величиной дофаминового дефицита в скорлупе. Изучается взаимодействие базальных ганглиев с мозжечково-таламо-корковой сетью. В одной из моделей — dimmer-switch, условно «переключатель и регулятор» — базальные ганглии участвуют в запуске эпизода, а мозжечково-таламо-корковый контур — в поддержании и изменении его амплитуды. Это исследовательская модель, а не доказанная универсальная последовательность событий у всех пациентов. 8

Такая сложность помогает понять, почему выраженность дрожания не обязана совпадать с выраженностью брадикинезии и почему ответы разных симптомов на лечение могут различаться. Подробный феноменологический разбор представлен в материале о треморе.

Походка и застывания

При болезни Паркинсона могут уменьшаться длина шага и размах рук, становиться труднее начало ходьбы и повороты. Застывания при ходьбе — эпизоды, когда шаги резко уменьшаются или продвижение ног прекращается несмотря на намерение идти. Они могут возникать при старте, повороте, прохождении узкого пространства или выполнении другой задачи одновременно. Иногда человек описывает это как ощущение, что стопы «приклеились» к полу. 9

В регуляции ходьбы участвуют корковые, подкорковые и стволовые структуры. Поэтому застывания рассматриваются как нарушение распределённой сети, а не как следствие повреждения одного ядра. Их механизмы и ответ на лечение неоднородны. У части пациентов они усиливаются в период ослабления действия лекарства — OFF, у других сохраняются и в период улучшения двигательного состояния — ON. 9

Для выбора помощи имеет значение, когда именно возникает эпизод, как он связан с действием лекарства и какие ситуации его провоцируют. Повышение дозы без разбора этих обстоятельств не является универсальным решением. Отдельно оценивают равновесие, падения и возможности специализированной реабилитации.

В консенсусе Международного консорциума по застываниям при ходьбе 2026 года различаются клиническое определение феномена и техническое определение для оценки видеозаписей. Это отражает неоднородность застываний и трудности их измерения. Здесь дано общее объяснение симптома; подробные правила оценки требуют отдельного разбора. 19

Немоторные проявления

Болезнь Паркинсона может сопровождаться снижением обоняния, запорами, нарушением сна, тревогой, депрессией, апатией, изменениями мышления и вегетативной регуляции. Вегетативная нервная система управляет непроизвольными функциями, в том числе изменением артериального давления и работой внутренних органов. Эти симптомы иногда влияют на повседневную жизнь сильнее двигательных. 7, 10

Один из изучаемых признаков — расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз, или RBD. Человек может двигаться и говорить в соответствии с содержанием сновидения, поскольку обычное подавление мышечной активности в этой фазе нарушается. Такое состояние требует отдельной диагностической оценки. 10

Некоторые немоторные проявления могут предшествовать двигательным. Однако запор, снижение обоняния или нарушения сна встречаются и по другим причинам. Наличие одного такого симптома не позволяет самостоятельно диагностировать болезнь Паркинсона. Механистически разнообразие проявлений связано с вовлечением других нейромедиаторных и вегетативных систем, а не только с дофамином в двигательном контуре. 10

Клеточные механизмы и уязвимость нейронов

Альфа-синуклеин — белок, участвующий в работе нервных окончаний. Во многих случаях болезни Паркинсона патологические формы этого белка входят в состав телец и нейритов Леви — внутриклеточных включений и изменений отростков нейронов. Связь агрегации белка с повреждением клеток сложна: наличие включений само по себе ещё не описывает всю последовательность дегенерации. 11

Исследуются нарушения работы митохондрий, обеспечивающих клетку энергией, и лизосомных систем, участвующих в переработке белков и клеточных компонентов. Рассматривается также роль иммунных и воспалительных процессов. Генетические данные связывают эти направления: например, SNCA кодирует альфа-синуклеин, GBA1 связан с лизосомной функцией, а PRKN и PINK1 — с контролем качества митохондрий. Значение вариантов различается: одни могут вызывать моногенную форму заболевания, другие повышают риск. Генетическое предрасположение и неизбежность болезни — разные понятия. 11, 12

Дофаминовые нейроны SNc имеют разветвлённые отростки и высокую потребность в поддержании клеточных функций. Их физиологические свойства, энергетическая нагрузка и механизмы работы с кальцием рассматриваются как возможные составляющие избирательной уязвимости. Эта концепция помогает объяснить неодинаковую чувствительность нейронов к повреждению, но не устанавливает единственную причину болезни. 13

Леводопа и разные ответы симптомов

Дофамин, поступающий из крови, практически не проходит в мозг через гематоэнцефалический барьер. Леводопа — его предшественник — проходит этот барьер и затем превращается в дофамин. Вместе с ней используют ингибитор периферической дофа-декарбоксилазы, например карбидопу или бенсеразид: он уменьшает превращение леводопы в дофамин за пределами мозга. 14

Дофаминергическая терапия может существенно улучшать брадикинезию и ригидность. Однако ответ отдельных проявлений различается, поскольку за ними стоят разные механизмы. Улучшение движений не гарантирует такого же изменения равновесия, сна, когнитивных или вегетативных симптомов. Обсуждение лечения поэтому начинается с определения того, что именно ограничивает жизнь человека, и оценки связи этих трудностей с действием лекарства.

Механизм леводопы объясняет симптоматический эффект; из него нельзя заключить, что утраченные нейроны восстанавливаются. Выбор препарата, режима и дополнительных методов требует отдельного клинического решения. Здесь рассматриваются принципы действия, без схем самостоятельного назначения.

Биомаркеры и исследовательские модели

Методы амплификации затравок альфа-синуклеина — seed amplification assays, SAA — выявляют способность патологических форм белка запускать его агрегацию в условиях анализа. В исследовании PPMI — Parkinson’s Progression Markers Initiative, программы изучения маркеров прогрессирования болезни Паркинсона — результаты различались между клиническими и генетическими подгруппами. Поэтому биологическая неоднородность болезни существенна для интерпретации теста. 15

Положительный результат SAA не показывает непосредственно тяжесть симптомов и не задаёт готовую схему лечения. Отрицательный результат нельзя автоматически приравнивать к отсутствию любого клинического варианта болезни Паркинсона. Значение имеют исследованный материал, метод анализа и клиническая ситуация. Отдельный биомаркер и диагноз, который учитывает весь синдром, отвечают на разные вопросы.

SynNeurGe и NSD-ISS: классификации для исследований

В 2024 году предложены два подхода к биологическому описанию заболевания. SynNeurGe объединяет сведения о патологическом альфа-синуклеине, нейродегенерации и патогенных генетических вариантах с клиническим компонентом. NSD-ISS — система стадирования нейрональной альфа-синуклеиновой болезни — связывает биологические признаки с клиническими и функциональными изменениями. 16, 17

Авторы обеих работ обозначили исходное назначение систем для исследований. Их нельзя представлять как замену клиническим критериям MDS или готовый алгоритм обследования каждого пациента. Применимость подходов, их ограничения и последствия определения биологической стадии продолжают изучаться.

Гипотезы brain-first и body-first рассматривают разные возможные последовательности вовлечения центральной и периферической нервной системы. Данные нейровизуализации поддерживают некоторые предсказания этих моделей. Но они не доказывают единую траекторию заболевания для всех людей и не позволяют по одному симптому установить, где болезнь «началась». В клиническом объяснении их следует сохранять именно как исследовательские модели. 18

Значение для повседневной жизни и приёма

Связь симптомов с механизмами помогает точнее сформулировать проблему: затруднение начала движения, уменьшение шага, тремор, застывания и головокружение при вставании требуют разных уточняющих вопросов. Полезно описывать конкретную трудность и обстоятельства её возникновения, включая время относительно приёма лекарства. Краткие записи или видео эпизода могут дополнить разговор с врачом, если нарушение не проявляется во время осмотра.

Отсутствие тремора само по себе не исключает болезнь Паркинсона. В то же время ни дрожание, ни запор, ни нарушение сна по отдельности не подтверждают этот диагноз. Объяснение механизмов помогает понимать клиническую оценку, но не заменяет её.

Источники

Клинические определения сверены с критериями и позицией MDS. Для анатомии и базовых механизмов использованы учебные главы; для сетевых моделей и биомаркеров — научные публикации. Дата проверки источников: 2 октября 2026 года.

1. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2015;30:1591–1601. DOI: 10.1002/mds.26424. PubMed.
2. MDS. Position Paper: Diagnosis of Parkinson’s Disease. 2023. Позиция общества.
3. Sonne J, Reddy V, Beato MR. Neuroanatomy, Substantia Nigra. StatPearls. Обновление 2024. Учебная глава.
4. Young CB, Reddy V, Sonne J. Neuroanatomy, Basal Ganglia. StatPearls. Обновление 2023. Учебная глава.
5. Purves D et al., eds. Circuits within the Basal Ganglia System. Neuroscience. 2nd ed. 2001. Учебная глава.
6. Tinkhauser G et al. Beta burst dynamics in Parkinson’s disease OFF and ON dopaminergic medication. Brain. 2017;140:2968–2981. DOI: 10.1093/brain/awx252. Полный текст в репозитории авторов.
7. Greenland JC, Barker RA. The Differential Diagnosis of Parkinson’s Disease. In: Stoker TB, Greenland JC, eds. Parkinson’s Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects. 2018. Учебная глава.
8. Helmich RC et al. Cerebral causes and consequences of parkinsonian resting tremor: a tale of two circuits? Brain. 2012;135:3206–3226. DOI: 10.1093/brain/aws023. PubMed.
9. Nutt JG et al. Freezing of gait: moving forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet Neurology. 2011;10:734–744. DOI: 10.1016/S1474-4422(11)70143-0. PubMed.
10. Parkinson Disease. StatPearls. Клиническая учебная глава.
11. Kouli A, Torsney KM, Kuan WL. Parkinson’s Disease: Etiology, Neuropathology, and Pathogenesis. In: Stoker TB, Greenland JC, eds. 2018. Учебная глава. Полный текст у издателя.
12. Morris HR et al. The pathogenesis of Parkinson’s disease. Lancet. 2024;403:293–304. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01478-2. PubMed.
13. Surmeier DJ, Obeso JA, Halliday GM. Selective neuronal vulnerability in Parkinson disease. Nature Reviews Neuroscience. 2017;18:101–113. DOI: 10.1038/nrn.2016.178. PubMed.
14. Zahoor I, Shafi A, Haq E. Pharmacological Treatment of Parkinson’s Disease. In: Stoker TB, Greenland JC, eds. 2018. Учебная глава.
15. Siderowf A et al. Assessment of heterogeneity among participants in the Parkinson’s Progression Markers Initiative cohort using α-synuclein seed amplification: a cross-sectional study. Lancet Neurology. 2023;22:407–417. Полный текст. DOI: 10.1016/S1474-4422(23)00109-6.
16. Höglinger GU et al. A biological classification of Parkinson’s disease: the SynNeurGe research diagnostic criteria. Lancet Neurology. 2024;23:191–204. PubMed. DOI: 10.1016/S1474-4422(23)00404-0.
17. Simuni T et al. A biological definition of neuronal α-synuclein disease: towards an integrated staging system for research. Lancet Neurology. 2024;23:178–190. PubMed. DOI: 10.1016/S1474-4422(23)00405-2.
18. Horsager J et al. Brain-first versus body-first Parkinson’s disease: a multimodal imaging case-control study. Brain. 2020;143:3077–3088. PubMed. DOI: 10.1093/brain/awaa238.
19. Gilat M et al., on behalf of the International Consortium for Freezing of Gait. An updated definition of freezing of gait. Nature Reviews Neurology. 2026;22:172–181. Страница консенсуса и аннотация. DOI: 10.1038/s41582-025-01179-3.