Функциональные неврологические расстройства (ФНР) — состояния, при которых возникают реальные неврологические симптомы, связанные с нарушением функционирования нервной системы. Эти симптомы не являются симуляцией и, как правило, не контролируются человеком произвольно.
ФНР могут проявляться нарушениями движения, слабостью, приступами, изменениями чувствительности, походки, речи и другими симптомами.
Современный диагноз ФНР основывается на характерных признаках самого расстройства, а не только на том, что при МРТ или других исследованиях не обнаружено структурного повреждения.
Что означает термин «функциональное»
В неврологии термин «функциональное» описывает нарушение того, как работает нервная система, а не обязательно повреждения её структуры. Даже если основные анатомические структуры сохранены, управление движением, ощущением или другой функцией может быть нарушено.
Современные представления о ФНР включают взаимодействие процессов движения, внимания, восприятия, прогнозирования, эмоций и ощущения контроля над собственными действиями.
Симптомы и их природа
Функциональный тремор, слабость, приступы, нарушения походки — эти симптомы могут значительно ограничивать повседневную деятельность. Термин «функциональный» не означает «придуманный», «несуществующий», «симулируемый» или «просто психологический».
Симптомы при ФНР возникают непроизвольно. Пациент не выбирает, когда у него появится тремор, слабость, приступ или нарушение походки. Это принципиально отличает функциональные неврологические расстройства от ситуаций, когда человек сознательно воспроизводит или преувеличивает симптом.
Изменчивость некоторых симптомов не означает их намеренного воспроизведения. Характерное изменение симптома при определённых условиях может быть одним из диагностических признаков ФНР.
Механизмы возникновения симптомов
Единой причины ФНР не существует. Современные модели предполагают нарушение взаимодействия нескольких процессов: контроля движений, обработки телесных ощущений, распределения внимания, прогнозирования результатов движения, ощущения произвольного контроля, эмоциональной и вегетативной регуляции. У разных людей сочетание этих механизмов различается.
Развитию симптомов могут способствовать различные биологические, психологические и социальные факторы. Ни стресс, ни тревога, ни другое психическое расстройство не являются обязательным условием возникновения ФНР.
Нормальные результаты обследований
МРТ, КТ и многие другие исследования предназначены для выявления структурных изменений. При ФНР выраженные симптомы могут существовать без структурного повреждения, которое объясняло бы их характер.
Нормальное МРТ не доказывает наличие ФНР, не означает, что симптомов нет, и не является достаточным основанием для диагноза. Диагноз устанавливается по клиническим признакам.
Как устанавливается диагноз
Врач оценивает историю заболевания, неврологический статус и особенности конкретного симптома. При ФНР могут выявляться признаки, которые показывают характерную изменяемость функции при различных условиях обследования.
Двигательный симптом может изменяться при отвлечении внимания, существенно меняться при другой двигательной задаче, демонстрировать характерную изменчивость (variability) или не соответствовать ожидаемому паттерну при структурном поражении нервной системы.
Такие признаки называют позитивными признаками ФНР. Они позволяют врачу не просто исключать другие заболевания, а получить непосредственные основания для функционального диагноза.
Позитивные клинические признаки
Позитивный признак — это воспроизводимая особенность симптома, характерная для функционального нарушения. Конкретные признаки зависят от проявления заболевания.
При функциональном треморе врач может исследовать изменение его частоты и амплитуды при выполнении различных двигательных задач. При функциональной слабости используются другие клинические пробы. При функциональных приступах важную роль играет анализ семиологии эпизода, а в некоторых случаях — видео-ЭЭГ-мониторинг.
Не существует одного универсального теста для всех форм ФНР.
Сочетание с другими неврологическими заболеваниями
Функциональное неврологическое расстройство может возникать у человека, у которого одновременно имеется другое заболевание нервной системы. Возможно сочетание болезни Паркинсона и функционального тремора, дистонии и функционального двигательного симптома, эпилепсии и функциональных приступов, последствий инсульта и функциональной слабости.
Задача врача состоит не в выборе между «функциональным» и «органическим» диагнозом, а в определении механизмов каждого из симптомов.
Лечение
ФНР относятся к потенциально обратимым нарушениям функции нервной системы, однако течение заболевания существенно различается у разных людей. На результат могут влиять характер симптомов, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, понимание пациентом диагноза, доступность специализированной реабилитации и другие индивидуальные факторы.
Объяснение диагноза и демонстрация пациенту выявленных позитивных признаков являются важной частью ведения ФНР. Понимание того, на чём основан диагноз, помогает пациенту перейти к активному участию в лечении.
В зависимости от клинической ситуации используются специализированная физическая реабилитация, восстановление автоматического контроля движений, изменение патологических стратегий внимания к движению, психологические и психотерапевтические методы, лечение сопутствующих тревожных, депрессивных и других расстройств, лечение одновременно существующих неврологических заболеваний. В зависимости от фенотипа и сопутствующих проблем может требоваться участие нескольких специалистов.
Не каждому пациенту необходимы все перечисленные методы. План лечения определяется индивидуально.
Распространённые ошибочные представления
Нормальные структурные исследования сами по себе не являются диагностическим критерием ФНР. Диагноз устанавливается на основании позитивных клинических признаков, а не только отсутствия структурных изменений.
Объяснение ФНР как «просто психосоматики» чрезмерно упрощает заболевание. Психологические факторы могут иметь значение, но современные модели ФНР значительно шире и включают нарушения двигательного контроля, обработки сенсорной информации и других нейрофизиологических процессов.
Возможность модификации симптома при определённых условиях — например, при отвлечении внимания — не означает, что пациент его произвольно контролирует. Это отражает особенности двигательного контроля и может использоваться в диагностике и реабилитации.
Функциональное и органическое заболевание могут существовать одновременно. Такое сочетание хорошо известно и требует отдельного анализа каждого компонента.